Naam *

Voornaam

Straat + Huisnummer *

Postcode

Gemeente *

E-mail *

Telefoon *

Levering *
Levering vrijdag 21 januari 2021 vanaf 17u tot 19u Levering zaterdag 22 januari 2022 vanaf 10u tot 12u

Bedrag *
€

Betaalmethode *
SOFORT Banking Bancontact KBC/CBC-Betaalknop Belfius Pay Button
Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Versturen